腹水

腹水是很重要的臨床病征，經(jīng)由其成份之分析可以瞭解它的病因  (如 liver cirrhosis或portal hypertension, cardiogenic, nephrotic syndrome, pancreatic ascites,neoplasm, inflammatory peritonitis等)。大約80-90%的腹水是由于肝病(肝硬化)所造成，但有10-20%是其他原因。這些較少見(jiàn)的病因中有些是有治癒的機會(huì )的(如TB peritonitis)所以要詳加詢(xún)問(wèn)，以免錯失。

病史的詢(xún)問(wèn)及和理學(xué)檢查是最基本的。接下來(lái)診斷性的腹水抽吸Diagnostic paracentesis步驟簡(jiǎn)單、安全，但可以提供重要資料。抽腹水時(shí)量要夠 (約20-30m1)，且要避免trauma。先看外觀(guān)及顏色．如fresh blood, noncoagulable blood表示出血(如 HCC rupture或internal bleeding);乳白色為chylous ascites; 有無(wú)bile-stain或fecal materials都要注意。肝硬化併發(fā)的腹水為淡黃色、清澈，若是呈混濁、膠狀或非常黏稠，要考慮腹膜炎pseudomyxoma peritonei。接下來(lái)的的例行檢查為protein的含量及Rivalta test來(lái)幫助判斷是transudate或exudate。一般若protein<2.5-3.0g/d1認為是transudate，以上則為exudate。不過(guò)腹水內protein level因受到血清內protein影響，用serum及腹水間albumin差度比較有助于診斷病因。如差度大于1.1g/d1很可能為portal hypertension所致，小于1.1 g/dl則可能不是portal hypertension。接下來(lái)要檢查的是細胞成分WBC counts及分類(lèi)。目前的判讀標準是 PMN >250/mm3；應認為發(fā)炎(特別是要考慮SBP)，其他peritonitis也會(huì )。但是如果是lymphocyte predominant，則要考慮TB或vasculitis。 如果是eosinophil dominant則要應考慮eosinophilic peritonitis或allergy。此外cytology很重要，可判斷是否為malignant ascites。其馀腹水之生化檢查，如NA/G, Bil, LDH, glucose, amylase, CEA等則視所懷疑的病因施行檢查。若有懷疑，應做細菌培養。正確的作法是將腹水直接打入blood culture的瓶中，如此培養成功率可達80%。

肝硬化是腹水最常見(jiàn)的原因。它的病理機轉很複雜．大致上有兩派學(xué)說(shuō)，The overflow 及underfilling hypothesis。但衡諸目前有的生理學(xué)資料，前者較合實(shí)際。在compensated liver cirrhosis的病人，peripheral vascular resistance降低，而plasma volume及cardiac output均增加。特別是是splanchnic blood flow大為升高，其馀kidney, brain, muscle則持平或略低。至于 plasma volume升高的原因，可能是 intrahepatic mechanoreceptors經(jīng)由hepato-renal reflux導致primary sodium retention。所以病人的aldosterone與renin均增加，治療上仍似減少sodium retention為起點(diǎn)。其馀其他如NAP, NO等目前尚研究中，未來(lái)也可能成為冶療的目標。

腹水只是一個(gè)病征，并非疾病。要針對其引發(fā)之疾病治療，才會(huì )獲得良好的結果。對于門(mén)脈高壓引起的腹水，治療原則如下：(A) sodium restriction：肝硬化病人24/小時(shí)尿中鈉的排泄量常低到20 mEq/day。所以每日鈉攝取量不可超過(guò)此數，(否則每累積120mEq鈉，就等于增加一公斤體重)。(B) 利尿劑:限鹽仍無(wú)效時(shí)，可加上利尿劑。但應注意利尿劑只是減少腹水量，減輕癥狀。一般以一天降低體重在0.5公斤左右即可，常用的為spironolactone，可用每日100mg開(kāi)始，可用到1,000mg/day(每日增加約100mg，一般需1-2週才會(huì )見(jiàn)效，之后視反應調整。此外furosemide(由20mg/day可用，到160mg每天)，大約90%的病人用上述兩種方法就可以控制腹水。(C) Paraccentesis: 當重度腹水影響到病人呼吸，或很不舒服時(shí)，可以放水。過(guò)去在1950年代，曾有人報告過(guò)放水4-5 L，造成嚴重的azotemia。為了避免抽水之后腎功能惡化，可以每抽1公升施打3-5g 之a(chǎn)lbumin。治療時(shí)應每日記錄體重及腹圍。.使用diuretics仍無(wú)效時(shí)，要測尿中排除Na+多少，以幫助確定compliance及調整劑量。此外要注意電解質(zhì)平衡及對腎臟功能的影響。

如果使用足量diurtics(spironolactone 400mg十furosemide 160mg及salt restriction之后仍無(wú)效時(shí)稱(chēng)為難治之腹水(Refractory ascites)。此時(shí)要想診斷的病因對不對，會(huì )不會(huì )是presinusoid portal hypertension？Budd- Chiari syndrome或是peritoneal diseasse。有需要時(shí)，應作腹腔鏡的檢查。.如果是肝硬化的病人，要確定compliance好不好?可以測定24hr尿中Na量，然后考慮利尿劑劑量是否足夠。.效果仍然不理想時(shí)可用large volume parecentesis，過(guò)去曾有人使用ascites reinfusion及peritoneovenous shunt (LeVeen shunt)但是常有嚴重的併發(fā)癥，包括感染及阻塞。目前較盛行的方法 ，如 TIPS (Trandjugu1ar intrahepatic portosystemic shunt)是以導管在hepatic vein及portal vein之間，放入一個(gè) stent。近年來(lái)的臨床經(jīng)驗，發(fā)現減消腹水的效果很好，但需注意增加肝昏迷的危險。最后如果是明顯肝機能失去代償，應考慮肝臟移植。

自發(fā)性細菌腹膜炎 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)

肝硬化病人合併大量腹水時(shí)，容易產(chǎn)生SBP。一般臨床上的癥狀很輕微，約一半左右無(wú)癥狀。fever及chills很輕微以及有輕度腹部壓痛，最重要的表現是deterioration of general condition特別是無(wú)緣無(wú)故的hepatic encephalopathy。SBP的成因目前尚不清楚，肝硬化的病人在追蹤時(shí)有20%會(huì )產(chǎn)生SBP，而且ascites內protein較低的(<1 g/dl)較易發(fā)生。一般認為是由于 low opsonizing activities所致，常見(jiàn)的細菌為腸內菌，以E.coli為最多，其次為出Klebsiella及pneumococcus。

診斷最重要的是趕快作 paracentesis，之后作 WBC counts及classificatiion。一般以PMN >250/mm3為標準。就要考慮很可能為SBP，此外ascites及blood cultures都要作。在25%肝硬化有腹水病人，明顯的發(fā)燒、腹部壓痛，在排除其他原因后，即使腹水內PMN 未達 250/mm3，仍可視為SBP。少數也伴有pleural effusion。一般而言?xún)蓚然騌ight-side pleural effusion多半與腹水有關(guān)，不需tapping。但如只有左側pleural effusion時(shí)，則應進(jìn)一步workup。

SBP對抗生素治療的效果很好，通常在開(kāi)始treatment后，一兩天內腹水內就培養不出細菌了，其中PMN數目減少。如PMN數目增加，須考慮重覆感染或次發(fā)性腹膜炎?，F使用單一的第三代cephalosporin效果很好，(如cefotaxime 2 g iv,q8h)等到癥狀消失后，再taper抗生素，通常I-2週的治療便足夠。

SBP如未及早治療，院內的死亡率可達70-80%。即使及時(shí)治療，也達30-50%(因本身多為advanced liver cirrhosis)，此外，復發(fā)的比率很高，一年約有50-60%。至于是否可以給予prophylactic antibiotics預防再發(fā)，則需依病人情況而定，在發(fā)生過(guò)SBP，或Variceal bleeding及l(fā)ow protein ascites(<1 g/d1)，可以給予短期的quinolones(如Norfloxacin 7-10 days)，可以減少再發(fā)及死亡率。但長(cháng)期使用prophylatic antibiotics仍不推薦，只有在等待肝臟移值的病患可以繼續使用。